Spondylolistese kalles også virvelforskyvning, og oppstår når en ryggvirvel glir i forhold til en underliggende virvel. Glidningen kan føre til en gradvis deformitet i den nedre delen av ryggsøyla og til en innsnevring av ryggmargen. Spondylolyse kan være et forstadium til spondylolistese.

Tekst: Inger Ljøstad

Det finnes flere typer av spondylolistese. De mest vanlige er medfødt, isthmisk og degenerativ spondylolistese.

Type 1 skyldes at en medfødt defekt skaper dårlig stabilitet, som igjen forårsaker glidning. For eksempel kan fasettleddene stå i en stilling som fører til ustabile forhold. Andre navn på denne typen er congenitt eller dysplastisk spondylolistese. Medfødt spondylolistese er sjelden.

Type 2 kalles isthmisk eller i noen tilfelle spondylolytisk. Forandringene opptrer som oftest i den 5. lavryggsvirvelen i form av en spalte i en del av virvelen som heter pars interarticularis (se bildet). Hvis spalten kan identifiseres, men det ikke er noen forskyvning forover i forhold til virvelen nedenfor kalles tilstanden for spondylolyse. Glir virvelen framover kalles det spondylolistese. Isthmisk spondylolistese rammer som oftest ungdom og unge voksne.

Isthmisk spondylolistese kan deles i tre underkategorier:
Type 2 A blir noen ganger kalt ”tretthets-spondylolistese”, og er mest sannsynlig forårsaket av gjentatte mikro-brudd i pars interarticularis som igjen skyldes hyperekstensjon. Den er mye mer vanlig blant menn enn blant kvinner.
Type 2 B kommer også sannsynligvis av mikro-brudd i pars interarticularis, men i dette tilfellet forblir pars interarticulariene intakte, men forlenget. Det skyldes at bruddene fylles med nytt bein istedenfor fibrøst vev.
Type 2 C forekommer veldig sjelden og skyldes et akutt brudd i pars interarticularis.

Type 3 er degenerativ spondylolistese. Dette er den mest vanlige formen, og sees oftest hos eldre pasienter. Degenerativ spondylolistese skyldes at mellomvirvelskivene med åra blir mindre væskefylte og/eller at degenerative forandringer i fasettleddene fører til redusert stabilitet slik at en virvel kommer ut av stilling. Glidningen oppstår vanligvis nederst i lenderyggen og kan skje enten forover eller bakover. Det er ingen defekt i pars interarticularis, og virvelforskyvningen er sjelden større enn 30 %. Kvinner rammes 3-5 ganger så hyppig som menn av degenerativ spondylolistese.

Mindre vanlige former for spondylolistese er:
Traumatisk spondylolistese, der en skade fører til brudd på en av delene i ryggraden.
Patologisk spondylolistese skyldes en svakhet i ryggsøyla som følge av en sykdomsprosess, for eksempel tumor eller osteoporose.
Postkirurgisk spondylolistese kan oppstå når kirurgiske inngrep på ryggraden fører til instabilitet.

Symptomer

Det vanligste symptomet på spondylolistese er smerter i lavryggen. Barn kan ofte utvikle spondylolyse mellom fem og syv års alder og likevel ikke oppleve symptomer før de er 35 år gamle, når en plutselig vridning eller løftebevegelse forårsaker en akutt smerteopplevelse. Mange forbinder starten på symptomene med en skade, og blant aktive idrettsutøvere er det registrert en overhyppighet av spondylolistese. For noen er smertene verst under gange og i stående stilling, mens de bedres i sittende stilling.

Det trenger ikke være direkte samsvar mellom graden av virvelforskyvning og graden av smerte en person opplever, selv om det selvfølgelig har betydning. I tillegg til ryggsmerter kan man oppleve utstråling bak på låret og ned i leggen. I så fall kan det ha sammenheng med innsnevring av det området hvor nervene forlater ryggmargen, noe som skaper irritasjon på en nerverot. Alvorlig nerverotskade er sjelden som følge spondylolistese.

Plassforholda i ryggraden kan bli dårlige som følge av spondylolistese. Da er symptomene ofte de samme som for spinal stenose, der man opplever smerte eller føler seg sliten i beina etter å ha stått over lengre tid eller har gått en tur.

Diagnose

Mange mennesker med spondylolistese har svake symptomer og veldig lite synlig deformitet. Ofte er det første fysiske tegnet på spondylolistese stramhet i hamstringmuskulaturen i lårene. Bare når forskyvningen blir svært stor begynner det å bli en synlig deformitet i ryggsøyla, og en fordypning eller et ”trappetrinn” kan sees eller kjennes mellom ryggtaggen til den virvelen som er forskjøvet og virvelen ovenfor. Noen ganger er det milde muskelkramper og vanligvis en viss lokal ømhet i området. Bevegelsesutslaget er vanligvis ikke påvirket, men noe smerte kan forventes ved hyperekstensjon.

Vanlig røntgen av lavryggen er den beste metoden å begynne med for å diagnostisere spondylolistese. Forskyvningen sees lettest på bilder tatt fra siden. MR kan brukes i visse tilfelle for å finne ut om en spondylolyse er aktiv eller ikke. Viser MR-bildene beinmargsødem i nærheten av spalten i pars interarticularis tyder det på bevegelse eller aktivitet i området, og denne aktiviteten er høyst sannsynlig årsak til smertene. Vises ikke ødem er årsaken til ryggsmertene antakelig noe annet, for eksempel muskelstrekk.

Spondylolistese graderes i henhold til hvor mye en virvelkropp har forskjøvet seg i forhold til dekkplata på den underliggende virvelen. Grad 1-forskyvning betyr at den øverste virvelen har glidd framover mindre enn 25 % av den totale bredden på virvelkroppen, grad 2-forskyvning er mellom 25 og 50 %, grad 3 er mellom 50 og 75 % og i tilfeller med grad 5-forskyvning har den øvre virvelkroppen glidd hele veien fram og av fronten på den nedre virvelkroppen. Denne helt spesielle situasjonen kalles spondyloptose.

Behandling og egenbehandling

Konservativ, det vil si ikke-kirurgisk behandling for spondylolyse og spondylolistese er vanligvis hvile, fulgt av styrkeøvelser for mage og ryggtavle. En fysioterapeut er ofte behjelpelig med å få deg tilbake på beina og kan instruere deg i hvordan du skal gjøre disse øvelsene uten å forverre symptomene. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot å tøye ut hamstringsmuskulaturen. De har strammet seg på grunn av ryggsmertene, og jo strammere de er jo mer bidrar de til ekstra belastning på mellomvirvelskiva og bruddet. Tøyningen bryter smertesirkelen som førte til at hamstringsmusklene ble stramme i utgangspunktet, og dermed bidro til at ryggsmertene ble verre.

Idrettsutøvere med isthmisk spondylolistese bør avstå fra aktiv idrett til de er smertefrie.

Anbefalingene ellers er stort sett de samme som for andre rygglidelser. NSAID kan brukes, manipulasjon kan forsøkes, epidurale injeksjoner kan hjelpe til med å minske betennelsen i området og oppnå smertereduksjon. Korsett kan i noen tilfelle være aktuelt i en periode for å lindre smertene hvis man ønsker å utsette operasjon, eller operasjon ikke kan foretas av andre grunner.

I de fleste tilfelle er konservativ behandling tilstrekkelig. Man regner med at 6 % av befolkningen i Norden har spondylolyse, og av dem har 80 % spondylolistese, de fleste av lavere grad. Veldig mange av dem som har degenerativ spondylolistese er over 60, og på grunn av almenntilstanden vil man i det lengste prøve å unngå operasjon. Riktignok er avstivningsoperasjoner for spondylolistese generelt sett ganske effektive, men inngrepet er stort og opptreningsperioden lang. Det er derfor ikke aktuelt å operere med mindre smertene er alvorlige og konservativ behandling over lengre tid har mislykkes.

I følge amerikanske nettsteder kan kirurgi brukes direkte for å reparere defekten i pars interarticularis for yngre pasienter. For eldre pasienter eller for dem som har en viss grad av instabilitet kreves sammenføyning, som foretas både med beinmateriale og med skruer og stag for å forsterke.

Spondylolistese med forskyvning større enn 50 prosent av bredden på den nærliggende virvelkroppen krever fusjon for å stoppe ytterligere forskyvning og lindre symptomene i form av instabilitet og nerverot-irritasjon. Kirurgen bruker som regel en teknikk kalt ”fusjon-in-situ” for å gjøre dette. Det betyr at hun eller han sammenføyer de to virvlene for å forhindre ytterligere forskyvning, men det blir ikke gjort noe forsøk på å bringe virvlene tilbake til deres opprinnelige plassering. Dette er et område som er gjenstand for atskillig debatt blant ryggkirurger, for selv om det nå finnes teknikker tilgjengelig som gjør det mulig for kirurgen å ”redusere” den forskjøvne virvelen tilbake sin normale, ”anatomiske” stilling, innebærer disse teknikkene en risiko for å forårsake skade på de omkringliggende nerverøttene i operasjonsprosessen.

Etter en avstivningsoperasjon blir pasienten værende på sykehuset i 1 til 5 dager. Sykehuspersonalet oppmuntrer en til å komme seg på beina så fort som mulig fordi bevegelse begrenser risikoen for postoperative komplikasjoner som venetrombose eller lungebetennelse. Kirurger har forskjellig syn på hvor fort en pasient skal mobiliseres og hvor raskt rehabiliteringen skal starte. Mellom 6 og 12 uker etter avstivning av ryggraden regnes det for nyttig å starte med stabiliserende øvelser for å gjenopprette styrken i rygg- og magemuskler. Disse styrkeøvelsene, sammen med tøyning av hamstringsmuskulaturen og mosjon bidrar til økt funksjon.

Etter tre til seks måneder har avstivningen vanligvis ”satt seg”, og pasienten får lov til gå tilbake til normale aktiviteter. Etter den første perioden med aktivitetsbegrensninger vil sammenføyningen nå bli sterkere jo mer den blir brukt. Bein er levende materiale, og vil svare på belastning med å øke styrken. Generelt sett er det ikke nødvendig med aktivitetsbegrensninger etter en operasjon på ett nivå mellom L5 og S1, men det bør overveies i tilfeller med avstivninger over flere nivåer.

Ordliste

Antherolisthese:  Glidning forover
Artikularisk:  Stå i leddforbindelse med
Congenitt:  Som finnes ved fødselen
Dysplasi:  Forstyrrelse eller misdannelse i utviklingen
Ekstensjon:  
Fleksjon:  Bøyning
Hyper:   Over-, overdreven
Inter:   Blant, mellom, tverr
Isthmus:   h.: Der hvor to organer er sammenvokst via en smalere forbindelsesbro
Lyse:   Spalte
Olisthesis:  Glidning
Osteoporose:  Beinskjørhet
Pars:   Del
Retrolisthese:  Glidning bakover
Spondylos:  Ryggrad
Traume:   Skade
Trombose:   Blodpropp
Tumor:   Svulst