Nest etter lumbago - vondt i lavryggen som hovedsakelig skyldes muskelspenninger - er skiveprolaps den mest kjente av rygglidelsene. Prolaps kan forekomme i hvilken som helst del av ryggraden. De fleste oppstår i lavryggen, eller korsryggen som lavryggen ofte kalles i dagligtale. Noen oppstår i nakken, og i sjeldnere tilfelle i brystryggen. Denne artikkelen konsentrerer seg om prolaps i lavryggen.

Tekst: Inger Ljøstad
Opprinnelig publisert i Ryggstøtten 2006 nr 4

De største delene i ryggraden er ryggvirvlene. I nakken er det sju virvler, i brystryggen 12 og i lavryggen 5. Man snakker også om korsbeinsvirvler, men her er virvlene sammenvokste. Mellom alle de øvrige virvlene er det en mellomvirvelskive. Disse skivene er runde og flate, og ser ut som et stort sukkertøy med bløt kjerne. Skallet består av sterke, elastiske fibrer som ligger utenpå et geleliknende materiale.

Hva skjer

Så lenge skivene er friske fungerer de som støtdempere for ryggsøyla. Den viktigste oppgaven deres er vektbæring, men de tillater også noe bevegelse. Når vi står, løfter eller driver med andre dagligdagse aktiviteter blir trykket på skivene høyt. Da kan de bule ut litt, eller trykke mot virvellegemet. Vanligvis finner de igjen sin opprinnelige form når vi hviler eller sover. Men hvis de blir utsatt for kraftige påkjenninger kan kjernematerialet bli presset ut gjennom det seige skallet. Framfall av kjernemateriale gjennom et sår i skiva kalles prolaps. Dersom skiva buler ut i ekstrem grad uten at det har gått hull på den, kalles det skiveprotrusjon.

I en kanal i ryggraden går ryggmargen. Den har til oppgave å være omkoplingssentral eller sentrum for reflekser, og formidle forbindelsen mellom hjernen og resten av kroppen. Mellom hvert virvelpar i lavryggen sender ryggmargen ut to nerver til muskler og organer. Nervene går ut gjennom sidekanaler som er trange innerst og videst ut mot siden. I setet løper alle nervene på hver side sammen og danner isjasnerven. Isjasnerven går helt ned i føttene. Når et prolaps trykker på en nerverot i sidekanalen fører det til utstrålende smerter nedover i beinet. Man har fått isjas.

Prolapset kan tyte ut til høyre eller venstre side, eller det kan være midtstilt. Midtstilte prolaps regnes for vanskeligere å komme til og operere.

Årsaker

Skiveprolaps er vanligvis forårsaket av slitasje. Alder er i seg selv en risikofaktor, for etter hvert som vi eldes mister mellomvirvelskivene noe av det flytende stoffet som hjelper dem med å opprettholde fleksibiliteten. Skiveprolaps kan også være resultat av skader i ryggraden, som kan forårsake små rifter og riper i den ytre ringen. Arvelige faktorer kan spille en rolle.

Skade på skiva kan komme av en plutselig tung belastning eller av bøying og vridning samtidig. Aktiviteter som blir utført gjentatte ganger kan også belaste lavryggen. Blir man utsatt for vibrasjon over lang tid, har dårlige løftevaner eller driver idrett over yteevne øker risikoen for å pådra seg prolaps.
Også andre rygglidelser, som spinal stenose i lavryggen (se Ryggstøtten nr 2 for 2006) og spondylolystese, kan være årsak til utstrålende smerter som følge av trykk på isjasnerven. Det samme gjelder graviditet, og som det framgår av artikkelen om falsk isjas kan også stram setemuskulatur føre til isjassmerter.

Symptomer

Symptomene på skiveprolaps eller -protrusjon avhenger av plasseringen og størrelsen. Hvis prolapset ikke presser på en nerve, kan man ha vondt i lavryggen eller ikke ha noen symptomer i det hele tatt. Ved hjelp av nye former for bildediagnostikk som CT og MR er det påvist at store deler av befolkningen går rundt med prolaps i lavryggen uten å merke noe til det.

Presser prolapset derimot på en nerve kan det gi seg utslag i smerter, nummenhet eller svakhet i den muskelgruppa som er forbundet med nerven. Det er fullt mulig å ha sterke utstrålende smerter i beinet uten å kjenne noe i ryggen. Prolaps er likevel ikke det eneste som kan gi utstrålende smerter. Et tegn på prolaps, spesielt nederst i lavryggen er at smertestrømmen i beinet kjennes nedenfor kneet.

De utstrålende smertene kjennes på forskjellige steder av beinet avhengig av hvilket nivå i ryggsøyla prolapset er i. Dette skyldes at de forskjellige nerverøttene forsyner ulike dermatomer eller hudsegmenter (områder) med smertesignaler. Hudsegmentene kan overlappe hverandre, men i det store og hele følger de et mønster av nevrologiske utfall (tap av sanseevne, svakhet), som muliggjør å bestemme hvor skaden er.

Et prolaps mellom den første korsbeinsvirvelen og den femte lavryggsvirvelen (S1 og L5) kan gi smerter  i lilletåa. Et prolaps mellom 4. og 5. lavryggsvirvel (L4 og L5) kjennes i de midterste tærne, mens et prolaps mellom tredje og fjerde lavryggsvirvel føles i stortåa. Ved prolaps i den øvre delen av lavryggen, nær de nederste ribbeina, kan man få smerter foran på låret i stedet for bak.

Ved skiveprolaps i nakken følger dermatomene et tilsvarende mønster, avhengig av hvilke nakkevirvler prolapset ligger mellom. Man kan da føle smerter eller nummenhet i skuldrene, armene eller brystet.

Cauda equina syndrom

Noen av nerverøttene, og spesielt de som kommer ut mellom sidekanalene i de øverste delene av korsbeinet (S1 og S2), fører nervesignaler som kontrollerer kjønnsorganer, blære- og tarmfunksjon. Når korsbeinsnervene brer seg utover og nedover likner de en hestehale, eller cauda equina som det heter på latin.

Store prolaps som trykker på nerverøtter i dette området, eller fragmenter av ei skive som trykker innover i ryggraden som følge av brist i skallet (ruptur), kan i verste fall gjøre blære og tarmtømming umulig - alternativt at man overhodet ikke greier å holde på urin og avføring.

Hvis trykket ikke fjernes kan det føre til varige lammelser for resten av livet, med de konsekvensene det får for grunnleggende funksjoner og seksualliv. Derfor skal prolaps som forårsaker cauda equina syndrom opereres så fort som mulig, og helst innen 24 - 48 timer. Det forskes ikke på hvordan det vil gå om det ikke blir utført kirurgiske inngrep i forbindelse med cauda equina syndrom.

Ofte er det ikke så mye smerter i forbindelse med lammelser i dette området, som ofte kalles ridebukseområdet. Om isjassmertene avtar, men lammelsene øker er det ingen grunn til å nøle med sykehusinnleggelse.

Parese og paralyse

Fullstendig cauda equina syndrom er ikke et vanlig fenomen i befolkningen som helhet. Litt vanligere er det å oppleve tiltakende nevrologiske utfall som følelsesforstyrrelser og svakhet i muskulaturen. Til gjengjeld er det ganske vanlig at prolaps går tilbake av seg selv, derfor heter det i Retningslinjer for lumbalt skiveprolaps (prolaps i lavryggen) at operasjon kan vurderes dersom det ikke er tegn til bedring i løpet av 6 – 8. I de samme retningslinjene er det slått fast at om det foreligger indikasjon for kirurgi bør operasjonen foretas så snart som mulig, fordi langvarig venting ser ut til å skape dårlige resultater. Det henger ikke helt på greip. (Dette gjaldt retningslinjene i 2006. I 2007 ble det utgitt nye retningslinjer, der setningen om at operasjon bør foretas så snart som mulig om det foreligger indikasjon  for kirurgi er fjernet/omformulert.)

Det er viktig å være klar over at det er sammenheng mellom tap av hudfølelse, tiltakende svakhet (progredierende pareser på legespråk) og fullstendig lammelse (paralyse). Om man opplever sterk og vedvarende prikking og stikking langs et dermatom, er det sannsynlig at en nerverot blir utsatt for et direkte trykk. Dette vil ofte ødelegge nervens evne til å lede signaler, og musklene som får signaler gjennom nervefibrer som er i klem mister funksjonsevnen og blir svake. Etter hvert blir musklene tynnere.

Som oftest går det ut over leggmuskulaturen, og man greier ikke lenger å gå på tærne eller hælen (droppfot). I så fall, om ikke før, er det god grunn til å vurdere operasjon - ellers kan man risikere å måtte bruke skinne mellom legg og fot. Det står faktisk også i de nevnte retningslinjene at om man har tiltakende nevrologiske utfall og uutholdelige, opoidtrengende smerter bør man opereres tidligere - kanskje allerede etter 2 uker. Det forutsetter ikke bare en grundig undersøkelse, men også at ryggpasienten blir trodd av leger og andre behandlere, i alle ledd.

Mange har isteden opplevd å bli holdt på vente- og pinebenken. Anbefalingene om å vente 4 – 6 uker med å henvise til CT eller MR og 6 – 8 uker før henvisning til kirurgi er tommelfingerregler beregnet på leger, ikke på pasienter. En person som har isjas med nerverotaffeksjon kan ikke vente et par uker med å kontakte lege for å se om symptomene avtar, og regne med at legen tar denne forutgående tida med i beregningen. I tillegg er det oftest ventetid innebygd i systemet for undersøkelser hos andrelinjetjenesten, for ny bildediagnostikk og til slutt for selve inngrepet.

Treffsikkerhet

Bare 2 % av alle som blir operert i lavryggen har cauda equina syndrom. Bare 1 % av alle med akutte korsryggsmerter (såkalt uspesifikke ryggsmerter inkludert) blir operert, og selv blant dem som blir operert fins mennesker som aldri skulle ha blitt lagt under kniven. Utfordringen ligger først og fremst i å velge ut hvem som skal opereres. Det vil si i grundigere og nøyaktigere undersøkelse og bedre kvalitet på kommunikasjonen mellom pasienten og den som undersøker. I tillegg kan både operasjonsmetodene og konservative (ikke-kirurgiske) behandlingsformer utvikles og forbedres.

Ordliste

Anulus fibrosus:  Den ytre ringen i skiva
Columna:  Ryggrad
Cauda:   Hale
Cervikalcolumna:  Nakke
Dermatom:  Hudsegment
Discus:  Skive
Equina:   Hest
Lumbalcolumna:  Lavrygg, lenderygg
Nucleus polposus:  Kjernematerialet i skiva
Prolaps:   Framfall
Ruptur:  Brist
Sacrum: Korsbein
Spondylolistese:  Virvelforskyvning
Thoracalcolumna: Brystrygg