De siste årene har det vært stor interesse for skiveproteser blant medlemmene våre. Mange med ulike typer ryggplager, har lurt på om en slik operasjon kunne være noe for dem. Det å bevare normal bevegelse i stedet for å stive av høres fornuftig ut i seg selv, og det å kunne unngå at friske nivåer blir dårlige i fremtida er også en forlokkende tanke.

Tekst: Rita Westre.
Artikkelen ble opprinnelig publisert i Ryggstøtten 2009 nr 2/3

På det norske ryggforumet har det ikke vært så mange med denne type operasjon bak seg.  En har dermed ikke kunnet dannet seg så mye inntrykk av resultat. Men noen har vært innom og fortalt litt om hvordan det har gått; noen er strålende fornøyde og andre har hatt mislykkede operasjoner der protesen må fjernes og området avstives. Og noen befinner seg midt i mellom disse ytterpunktene. På cervikale skiveproteser har vi så og si ingen pasientrapporter. Men på engelskspråklige forum er det etter hvert blitt mange av dem, først og fremst på lumbale skiveproteser, men nå kommer også de cervikale for fullt.

Første gang jeg hørte om denne teknologien var i 2005. Jeg hadde da gått noen år med en nakke som ble mer og mer kranglevoren og var innstilt på operasjon, men følte meg usikker på om avstiving var den rette veien å gå. På et engelskspråklig nettforum fant jeg flere i min situasjon, og full av optimisme bombarderte jeg kirurgen min med spørsmål om dette ikke kunne være løsningen, det måtte da være bedre å få en kunstig skive enn å stive av området, å bevare bevegeligheten måtte da være bra? Og i Tyskland gjorde de jo slike operasjoner både titt og ofte, var ikke Norge litt trege i avtrekker'n som ikke hadde kommet i gang med dette ennå?

Vel, det manglet langtidsstudier på cervikale skiveproteser, og det var blandet resultat blant de få som hadde fått skiveproteser i nakken etter det jeg kunne finne ut, så jeg slo det etter hvert fra meg.
Det var for lite opplysninger til at jeg turte å ta sjansen på det.

Debatten gikk først og fremst på de lumbale skiveprotesene. Det var ikke så mange rapporter på de heller i 2005.  Noen var fullstendig overbevist om at dette var fremtidens operasjon og tok sjansen til tross for manglende langtidsdata på resultat. Det var overvekt av amerikanere på forumet, og en del av de reiste til privatklinikker i Tyskland for å få utført operasjonen, enten det nå var i nakke eller rygg, og vi fulgte spent med på hvordan det gikk med dem. Dette var så nytt ennå og det var mange av oss som lurte på om dette var en mirakelkur som kunne gjøre slutt på smerter og elendighet. De med teknisk innsikt diskuterte protesedesign og rotasjonspunkt, andre om det ”lønte” seg å prøve skiveproteser først,  en kunne jo alltids få en avstiving etterpå hvis det ikke lyktes. For de av oss med minimal teknisk innsikt så ga rotasjonspunkt og andre tekniske finesser like mye mening som fustasjeopphengsforkoblinger, men med litt medisinsk innsikt hadde noen av oss litt problem med å svelge oppfatningen om at å ta ut protesen omtrent var like lett som å bytte harddisk i pc’n.

Vel, årene har gått og etter hvert er det blitt mange rapporter om skiveproteser på de internasjonale ryggfora, og inntrykket mitt er at forventningene til skiveproteser er blitt mer balanserte enn de var i starten. Det er nå mer fokus på om man er riktig kandidat for denne type operasjon, etter hvert som pasientrapportene har tikket inn. Man finner alle ytterpunkter på skalaen, fra strålende fornøyde pasienter som igjen kan leve livet sitt som før, til fortvilte pasienter som er på desperat jakt etter en kirurg som er villig til å ta ut protesene. På en og samme side kunne man finne utsagn som: ”Skiveprotesene ga meg livet tilbake, jogger 10 km pr dag ”og ”Skiveprotesene har ødelagt livet mitt, redd og veldig deprimert”
Ikke mye å bli klok av for en som prøver å finne ut hva en selv skal gjøre med sin plagsomme rygg, men man begynte nok etter hvert å forstå at skiveproteser ikke egnet seg for alle med ryggtrøbbel, og at fasettleddenes tilstand, skivehøyde og en del andre faktorer hadde betydning for resultatet.

Om man var ”too far gone” ble viktig å finne ut: om man hadde for mye degenerasjon til at skiveproteser ville være tingen, og fusjon være mer hensiktsmessig. Og ikke minst – fasettledd ble et hett diskusjonsemne etter hvert som flere proteseopererte rapporterte om store smerter som etter alt å dømme hadde med de å gjøre. Folk som ikke hadde hatt utstrålende smerter før operasjonen hadde også endt opp med store smerter nedover beina. Det å ha vondt noen måneder etter en slik operasjon er ganske vanlig, det ble av pasientene kalt ”distraction pain” - smerter som kommer av at man har fått mer skivehøyde, og av selve operasjonen, pga at skiverommet må sperres opp slik at kirurgen får arbeidsrom til å gjøre det han skal. Slike distraksjonssmerter ble av oss pasienter oppfattet å være verre jo mer nedslitt skiva var før inngrepet. Det ble et begrep blant oss dette med distraksjonssmerter, (og ikke bare forbeholdt skiveproteser, avstiving gir jo også økt skivehøyde.)
Operasjonsindusert smerte tror jeg kirurgene kaller det – og det er da normal smerte som er ment å gå over etter en tid.

For mange gikk det jo også over etter noen måneder, og noen opplevde lite av disse smertene og kom seg fort etter operasjonen. Men så var det de som slet med smerter så lenge at det var lite sannsynlig at det skyldtes disse distraksjonssmertene, og så var det på'n igjen for å finne ut hvorfor de ikke gikk over. Mange av disse slet hardt for å få hjelp.

Fra oppfatningen om at man ikke brenner noen broer ved å få satt inn skiveproteser, man kan alltids få tatt de ut og bli avstivet hvis de ikke skulle vise seg å fungere for deg, så gjorde rapportene fra de uheldige at vi forsto at dette slett ikke var noen enkel affære som man slapp fra uten mén.
Avhengig av protesens design måtte man til med hammer og meisel for å få løsnet den, og det er også store blodkar som må forseres, blodkar som etter den første operasjonen med å få satt protesene inn var blitt sprøe pga arrdannelse. Noen ble derfor avstivet med protesen værende i, men en skiveprotese er ikke egnet som implantat for fusjonskirurgi, det blir for mye bevegelse i den, noe som gjør at resultatet sjeldent blir bra.

På nettet hørte vi om folk som fikk problemer med andre nivåer som degenererte, proteser som  delvis løsnet eller flyttet på seg, eller at de hadde fått beinpåleiringer rundt protesen som klemte på nerver, men særlig dette med smertefulle fasettledd gikk igjen. Pasienter operert av godt trenede, erfarne kirurger fikk også mindre bra resultat, så det var ikke det at det var gjort dårlig håndverk som nødvendigvis var årsaken.
Men – mange var rimelig fornøyde og glade for at de hadde blitt operert.

Vel, dette er inntrykk jeg sitter igjen med fra forskjellige internasjonale nettforum med overvekt av amerikanske medlemmer. I Norge har vi et annerledes organisert helsevesen som fører til en annen pasientkultur uten samme omfang av ”doktorshopping”, men private sykehus er nå også en mulighet her til lands, så dette er nok i endring. Internett gjør at man får innblikk i hva som foregår andre steder og skaper mer bevisste pasienter, på godt og på vondt. Som pasient blir man redd for ikke å ta de riktige valgene. Det er krevende å sette seg inn i et fagfelt man ikke har noen forutsetninger for å kunne noe om, og med et virvar av informasjon tilgjengelig på nettet, så er det heller ikke lett å se forskjell på hva som er god og pålitelig informasjon og hva som egentlig er kamuflert markedsføring og reklame, presentert som objektive artikler. Vi har også sett nokså aggressiv markedsføring av skiveproteser på Ryggforeningens diskusjonsforum når det gjelder tilbud om operasjoner på andre kontinent.

Fagmiljøet har vært splittet i synet på skiveproteser, det har dermed ikke vært lett som pasient å vite hvem man skal feste lit til. Her i Norge har det ikke vært så vanlig, men i Tyskland og USA var det ikke uvanlig at pasienten kunne få 5 forskjellige meninger om hva som burde gjøres hvis man oppsøkte 5 forskjellige ortopeder.

De norske studiene

I Norge pågår det nå to studier på skiveproteser, en i nakke og en i korsrygg. Den i korsrygg ble startet opp i 2004 og er et samarbeid mellom ryggmiljøene ved alle de norske universitetssykehusene, den ble avsluttet nå i juni 2009. Studien er den første i verden som sammenligner skiveprotese mot ikke-kirurgisk behandling. 173 pasienter er inkludert. Resultatene av denne studien vil ha konsekvenser for hvordan degenerativ skivesmerte vil behandles ved norske ryggkirurgiske avdelinger i fremtiden.1
Vi kan kanskje vente å få høre resultater fra denne studien i løpet av året.

Den som går på nakke startet opp i 2008 og ledes fra Nasjonalt senter for spinale lidelser. Alle universitetssykehus som opererer nakke deltar i studien. Skiveprotese blir her sammenlignet med burkirurgi. Og i motsetning til studien på korsrygg inkluderes her pasienter med utstrålende smerter. Studien er blindet, dvs at pasientene ikke vet om de får bur eller bevegelig skiveprotese. Pasienter med C6 eller C7 radikulopati inkluderes, alder mellom 25 og 60 år. Minimum 146 pasienter inkluderes, og pasientene skal følges i alt 5 år. Første artikkel forventes publisert i 20101.

Det har vært noen mindre studier før på skiveproteser både i nakke og rygg i Norge.

Private operasjoner

På det norske ryggformet er det en del som har bekostet denne operasjonen selv, og det er få som får det offentlige til å dekke den i ettertid. Mange har tatt seg opp lån for å få de, og frustrasjonen er stor over at dette fremdeles blir betraktet som eksperimentell kirurgi her til lands. Oppfatninger som at: skiveproteser er den eneste muligheten de har til å bli friske, at det er tull av Norge å bruke penger på forskning, skiveproteser er bra og vi bør støtte oss til utenlandsk forskning, er ikke så uvanlige. Det er lite norsk info å finne om skiveproteser, og det er ikke alltid så lett å lese engelsk informasjon med fagterminologi som man ikke engang vet hva er på norsk. Det medvirker nok til at oppfatningene blant ryggpasienter her hjemme er mer unyanserte enn hva en etter hvert finner på de internasjonale fora, der det nå er mange pasienthistorier med både gode og dårlige utfall som bidrar til mer dempede forventninger. Ikke minst har bevisstheten rundt dette med at man bør ha en god allmentilstand i ryggsøyla for best resultat innvirket på oppfatningen om skiveproteser som mirakelkur mange hadde når de først fikk høre om de.

Fordeler med skiveproteser versus tradisjonell fusjonsteknologi (avstiving)

Hva er det så som gjør skiveproteser så attraktive at noen tar seg opp lån og i noen tilfeller reiser utenlands for å få dem?
Skiveproteser ble ikke innført primært for å bevare bevegelse i nivået, men for å forhindre degenerasjon i segmenter over og under det affiserte nivået. Noen hevder at avstiving gir økt sjanse for at man utvikler degenerasjon i nabonivå pga økt belastning på disse, mens andre igjen hevder at dette ikke er bevist og at degenerasjonen like gjerne kan være et resultat av at man er disponert for det. Hvordan det nå enn henger sammen, så ble det tenkt at ved å sette inn en bevegelig protese som etterligner den naturlige skiven, så ville det bli mindre stress på de resterende nivåene og derved minske sjansene for slitasje på dem. Ved avstivingskirurgi eller fusjonskirurgi så man at det var en del som måtte opereres på nytt etter noen år pga nye problemer. Det er altså unødig slitasje man primært vil forhindre med skiveproteser.
Utenlandske studieresultat – Charité og Prodisc studien i USA
Av store studier, så virker det som om det er de to amerikanske studiene på hhv. Charité og Prodisc som blir mest referert. Skiveproteser ble imidlertid først utviklet i Europa, og det er der man har lengst erfaring med bruk av dem.
Charité-protesen ble godkjent for bruk i USA i 2004 og Prodisc i 2006.
Det har vært en del uro og debatt rundt disse to amerikanske studiene, både på pasient og legesiden.  

Charité: resultat etter 2 og 5 års oppfølging viste ingen store forskjeller i kliniske parametre mellom gruppene, men større grad av tilbake i arbeid og mindre andel langtidssykemeldte i protesegruppen1.
Charitéstudien har fått en del kritikk for at de sammenlignet protesen med en fusjonsmetode som er utdatert og kjent for å gi dårlige resultat (stand-alone BAK cage). Bedre fusjonsmetoder eksisterte og ville muligens gitt bedre resultat i kontrollgruppen. Etter to år sto 64 % av Charité-pasientene fremdeles på sterke smertestillende, og noen av disse var også pasienter som ble definert som gode utfall. Studien var ikke blindet3.

En europeisk case-serie med Charité viste at etter 17 år var 60 % av protesene ikke lengre mobile men hadde blitt avstivet på naturlig måte (autofusion) Det var også størst tilfredshet med utfallet i den gruppen der protesen var blitt naturlig avstivet. 11
En senere case serie med en nyere versjon av Charité viste et mye bedre resultat. 10

Prodisc II: studien sammenlignet protesen med 360 graders fusjon. Etter 1 års oppfølging fant man at de med proteser kom seg raskere etter operasjonen og ellers ingen signifikante forskjeller. De antydet en trend i retning mer fornøydhet etter 6 måneder i protesegruppen. Ved 2 års resultater fra samme gruppe konkluderer de med signifikant klinisk forskjell i favør av protesegruppen.1 
Men etter to år var det fremdeles vanlig med smertestillende i begge grupper. Av de som ble vurdert å ha oppnådd gode resultat, brukte fremdeles 39 % av protesepasientene og 31 % av fusjonspasientene sterke smertestillende.3

Ingen blinding av pasienter her heller, de visste hva slags operasjon de fikk.
Mangel på blinding i studier, der subjektive mål blir lagt til grunn for å måle suksessen, utgjør en potensiell kilde for feiltolkninger. Og det er ikke noen måte en kan justere for denne feiltolkningen på. Pasienter kan ha tilbøyelighet til å tro at den nye prosedyren er bedre enn den gamle, og kan bli skuffet over randomiseringen (den operasjonen de blir trukket ut til) og denne forutinntattheten kan influere på hvor fornøyde de blir med resultatet.7

Kritikk av Prodiscstudien har bl.a. gått på at et uvanlig høyt antall pasienter ikke ble inkludert i studieresultatene når disse skulle presenteres, og at disse pasientene ikke hadde fått et bra utfall. Videre at halvparten av legene involvert i studien hadde finansielle bånd til produsentene av protesen, og at de dermed hadde interesse av at studien viste gode resultat for Prodisc-pasientene slik at protesen ble godkjent for bruk i USA.5

Statsadvokat i New Jersey; Anne Milgram uttalte at det er ”uhørt at leger som tester, og, i mange tilfeller, anbefaler bruk av høyrisiko medisinsk utstyr, blir kompensert med aksjer i de firmaene som lager utstyret. Alle pasienter, men spesielt de som vurderer å få implantert høyrisiko utstyr slik som kunstige skiver, fortjener ærlig, objektiv informasjon fra kliniske studier vedrørende produktene. Det ble visstnok satt i gang en granskning av forholdene rundt studien, men jeg vet ikke hva som kom ut av det.6
Vel, en skal ikke tro alt som står i avisene, men det skapte uro i pasientsamfunnet.

De fleste Prodisc-pasientene hadde fremdeles betydelige smerter og nedsatt funksjonsnivå 2 år etter operasjonen, reduksjonen av smerte var mindre enn 50% i forhold til før operasjonen.8

I Europa har skiveprotese-operasjoner vært gjort i mange år, og både Charité og Prodisc protesen ble utviklet her.. Problemet med den europeiske erfaringen har vært at det ikke eksisterte gode studier på det som ble gjort, det var case-serier foretatt av de enkelte klinikkene som utførte operasjonene, og ikke randomiserte, kontrollerte studier som blir ansett for å gi det mest sanne bildet av hvordan en ny behandling virker.

Det er viktig å forstå hva studier definerer som klinisk suksess. Vi har lett for å tro at klinisk suksess automatisk betyr frisk eller smertefri. Men klinisk suksess er en sammenslåing av flere resultat. I den amerikanske Prodisc studien så ble klinisk suksess definert som en forbedring i funksjonsnivå på minst 15 %, en hvilken som helst forbedring i generell helsetilstand, fravær av reoperasjon og funn av seks positive tegn på røntgenbilder. En pasient kan bli definert som en suksess i forhold til de kriteriene studien har satt, men fremdeles ha vondt og ha behov for å ta smertestillende daglig. Det kan ofte være et gap mellom studieresultater presentert i vitenskapelige tidsskrift og pasienterfaringer. Gode utfall betyr ikke nødvendigvis at en har blitt helt bra.

Hvem er en god kandidat for lumbale skiveproteser?

Den ideelle kandidat har skivedegenerasjon i kun ett nivå med skivehøyde over 4mm, ikke noe tegn til fasettleddsproblematikk, og smertene skal hovedsaklig sitte i ryggen og ikke stråle nedover i beina (radikulopati). Kort sagt, den ideelle pasient er ung, har ingen nevrologiske utfall og har en nesten normal ryggsøyle.3
Slike pasienter er sjeldne hevder mange ryggkirurger.

Avstiving av et bevegelsessegment eliminerer bevegelse i segmentet og skal da i teorien eliminere smerte som stammer fra det vi anser som smertegeneratorer i korsryggen; skiveområdet, fasettledd og strukturer forbundet med disse.

Skiveproteser forhindrer ikke bevegelse og en skiveproteseoperasjon kan dermed ikke forventes å eliminere smerte fra andre smertekilder enn fra skiveområdet. De som muligens også har smerter fra fasettleddene er derfor ikke gode kandidater for skiveproteser. Likeledes anser man at der degenerasjonen av skiva har kommet langt (lav skivehøyde) er det heller ikke så gunstig med skiveprotesekirurgi. Og, tilslutt, i motsetning til avstiving så er skiveprotesekirurgi ikke noen stabiliserende prosedyre.3

Eksklusjonskriterier:
Lumbal skiveprotese er som regel ikke anbefalt ved følgende tilstander:
- skiveprolaps der utstrålende smerter (radikulopati) dominerer (legg og beinsmerter)
- patologi i strukturer som befinner seg bak i ryggsøyla, deriblant:
o fasettleddsartrose
o sentral, foraminal eller lateral spinal stenose
- “failed back surgery syndrome” (mislykket ryggoperert)
- instabilitet, f.eks. spondylolistese
- store forandringer i endeplater (overgang mellom skive og virvellegeme)
- postlaminectomi (ha fått utført en laminectomi tidligere)
- revmatoid artritt eller andre autoimmune sykdommer
- osteoperose (beinskjørhet)

Komplikasjoner - risiko

En del pasienter sliter med store smerter i ben og rygg etter skiveproteseoperasjoner. Noen av disse får ikke noen forklaring på hvorfor de ikke har fått noen bedring eller er blitt verre enn de var før operasjonen. Noen har imidlertid fått greie på hva som er sannsynlig årsak til smertene, det kan være snakk om feil plassering av protesen, at den har flyttet på seg, eller ”subsidence”; som betyr at protesen har gitt etter for press og har ”gnagd” seg inn i endeplatene på virvelen. Og ikke minst, fasettleddsproblemer, det syns jeg går igjen. Og hos noen også smerter fra ileosakralleddet. Ofte har det vært en kombinasjon av problemer, ikke bare ett enkelt problem.

 I det internasjonale pasientsamfunnet har det vakt både bestyrtelse og undring når vi ser at mange av disse pasientene ikke får noen hjelp der de først ble operert, og hvis det er snakk om å ta ut protesen så er det litt av en jobb å finne en kirurg som er villig til å gjøre det. Hos oss europeere vakte det også forbauselse at hvis man var så heldig at kirurgen som hadde operert deg første gang var villig til å reoperere så måtte man jammen betale for det også. Amerikanere operert ved f.eks. privatklinikker i Tyskland hadde i tillegg en lang reise å se fram til, og når man omtrent ikke kan sitte så sier det seg selv at en flyreise på mange timer ikke er helt enkelt. For mange ble jo dette også økonomisk ruin, hvis de ikke fikk det dekket over helseforsikringen. Med dårlige utsikter til å bli bra igjen, og dermed også til å kunne jobbe – så følte vi sterkt med de som havnet i denne situasjonen.
Vi har også sett noen på det norske ryggforumet som har måttet fjerne proteser, men der blir de i det minste tatt tilbake og forsøkt hjulpet, og man må ikke betale for det selv, i alle fall har ikke jeg hørt om noe sånt hos de som har blitt reoperert ved private klinikker i Norge.

I en artikkel i European Spine Journal rapporterer forfatterne at smerter fra fasettledd samt ileosakralledd ble observert i et anseelig antall pasienter etter skiveprotesekirurgi. De stiller spørsmål ved om man kan risikere å ofre fasettleddene i det opererte nivået. Fasettledd (og ileosakralledd) var de største årsakene til utilfredsstillende resultat i flg. artikkelen. Spesielt pasienter som får smerter tidlig etter operasjonen har større sjanser for å utvikle vedvarende smerter og ikke få godt resultat. Hvilket nivå man har fått skiveprotese i innvirker også på resultatet. Selv om fasettleddsproblemer kan inntreffe i alle nivå, så forekom de mest i L5/S1 i denne studien. I tillegg medførte skiveprotese i L5/S1 en økt risiko for å utvikle smerte fra ileosakralleddet.2

( I så fall har man kanskje bare byttet kolera mot pest, rapportene fra de som har fått denne type problem tyder ikke på at fasettleddssmerter er noe bedre enn skivesmerter.. I det hele tatt så er inntrykket mitt at mange av disse pasientene har noen forferdelige smerter, og selv om de trodde at det ikke gikk an å få mer vondt enn de allerede hadde før operasjonen, så fikk vi beskjed om at det gikk så absolutt an. )

En tidligere studie på Charité-protesen antydet at protesen ikke førte til fasettleddsdegenerasjon, og også at den kunne reversere eksisterende artrose. Dette mente man hang sammen med at man fikk gjenopprettet skivehøyde og naturlig bevegelse, slik at leddene ble mindre belastet. En annen studie rapporterte imidlertid om progredierende fasettleddsartrose med både Prodisc og Charité hos 32  - 36 % av alle pasientene. Denne høye forekomsten av fasettleddsartrose etter å ha hatt protesen gjennomsnittlig i 38-41 måneder synes å være for kort tid til at det kan tilskrives den naturlige degenerasjons-prosessen.
Artikkelen konkluderer med at forekomsten av fasettleddsmerte etter lumbale skiveproteseoperasjoner er undervurdert, og i og med at vi vil se et økende antall slike operasjoner framover, vil behovet for en ”redningsprosedyre” for å hjelpe de med mislykkede operasjoner bli stadig mer aktuelt. Om skiveproteser etter hvert vil kunne få til å redusere forekomsten av fasettleddsmerte som man tidligere har forbundet med fusjonskirurgi, gjenstår å se.2

Skive og fasettledd fungerer som en enhet, så en må regne med at alle med skivedegenerasjon har en viss grad av fasettleddsdegenerasjon også. I motsetning til kneledd og hofteledd som er et enkelt ledd, består et bevegelsessegment i ryggsøyla av tre ledd: skiven og to fasettledd.

Men det er jo også de som hadde testet negativt for fasettleddsproblematikk i forkant av operasjonen som opplevde å få problemer med de i etterkant. Ryggeksperten Charles Rosen hevder at designen på både Prodisc og Charité protesene er feil i forhold til naturlig rotasjonspunkt for våre naturlige skiver. Protesene er blitt designet ut i fra den antagelsen at naturlig rotasjonspunkt er i skiverommet, altså foran i spinalkanalen., men Rosen hevder at rotasjonspunktet ligger i bakkant av spinalkanalen. Dette gjør at skiveprotesene utsetter fasettleddene for en unormal belastning med hurtig innsettende degenerasjon av disse som resultat.4

Slitasje av protesen: gjennom år kan det slites av plastpartikler som skaper en kronisk fremmedlegeme-reaksjon rundt protesen med bentap og løsning på sikt. Dette skjer med kne og hofte-proteser, og selv om det er ille nok, så er det ikke livstruende Det er en mye mer alvorlig situasjon når det skjer med et spinalkirurgisk implantat.

Reoperasjoner: Mange ryggpasienter vet at å operere flere ganger på samme sted er noe kirurger nødig vil gjøre. Så å tro at en avstiving etter en skiveproteseoperasjon vil gi like godt resultat som den evt. kunne ha gjort ved første forsøk, er i beste fall optimistisk. Begge operasjonene er store operasjoner. Det å avstive ved å la protesen sitte i gir ofte ikke så gode resultat. Skal man ta den ut må man manipulere store blodårer, blodårer som er blitt sprøe med arrvev rundt seg etter den første operasjonen og lett kan briste.

En rekke andre komplikasjoner kan også oppstå, men disse er nokså vanlige ved enhver stor ryggoperasjon.

Diagnostiske tester – hvordan vite om en er egnet kandidat?

Mange av pasientene på det internasjonale ryggforumet måtte gjennom diskografi/diskogram før de ble operert. Testen blir gjort for å finne ut om smerten er skivebetinget og hvilke skiver den stammer fra. Kontrastmiddel blir sprøytet inn i sentrum av skiven. Hvis injeksjonen reproduserer den samme smerten som du normalt kjenner, så antar man at den skiven er en smertekilde. Hvis smerten ikke ligner på den du normalt kjenner, så blir det antatt at skiven ikke er årsaken til smertene dine, selv om MR-bilder viser at skiven er degenerert.

Testen er omdiskutert, både mht hvor gode svar den kan gi, og også om den kan forårsake degenerasjon av friske skiver. Man injiserer ikke bare den skiven som man mest sannsynlig tror er smertekilden, folk uten ryggsmerter kan også synes at diskografi er vondt, derfor blir en skive som man regner med er frisk også injisert for å sjekke om det er forskjell på intensitet i smerten, som en kontroll. Det å punktere skiva er et lite inngrep det også, og det har nå kommet en studie som antyder at diskografi kan påskynde degenerasjonsprosessen. For skiver som allerede er ”ødelagte” og mest sannsynlig skal opereres ut har det jo ikke så mye å si, men for de friske skivene har det jo betydning. Derfor er det ikke alle som bruker denne testen.

Fasettleddsinjeksjoner – Medial branch blocks: Man kan bedøve nerveforsyningen til fasettleddene for å se om pasienten får mindre smerte. Gjort riktig så hevder noen at det kan være en verdifull diagnostisk test, men den gir ikke noe 100 % svar. Man kan teste negativt og allikevel ha smertefulle fasettledd, og omvendt. Det er, som nevnt tidligere, flere som testet negativt for fasettleddsproblematikk før operasjonen, men allikevel fikk problemer med de i etterkant.

Et stort problem innen ryggomsorgen er at man ikke har gode diagnostiske verktøy for å finne ut av hva som er smertegeneratorer, og uten en presis diagnose er det vanskelig å vite hvilken behandling som kan hjelpe.

Kunstige skiver bør reserveres for spesifikke indikasjoner

Fusjonskirurgi eller det vi på folkemunne kaller avstiving behandler smerte ved å eliminere unormal bevegelse i det nivået som er degenerert. Kunstige skiver kan være en alternativ mulighet for noen med degenerativ skivesykdom. Media, og måten enkelte markedsfører skiveproteser på kan få en til å tro at dette er løsningen for alle med ryggproblemer. I virkeligheten så er skiveproteser kun indikert for visse pasienter som oppfyller helt spesifikke krav. Tre ryggkirurgiske klinikker undersøkte om deres pasienter ville ha møtt de eksakte kriteriene som stilles for å få en skiveprotese. De fant ut at kun en liten prosentdel av deres pasienter ville kvalifisere; hhv. 0 %, 5 % og 9 % av deres pasienter hadde ingen kontraindikasjoner. Få pasienter vil dermed være kandidater for skiveproteser. Dette er et viktig faktum, for resultatet av en skiveproteseoperasjon er mindre enn optimalt hvis den utføres på en med kontraindikasjoner.

Utfordringer

Å finne en god prosedyre for revisjonskirurgi. Anterolateral tilgang er tatt i bruk, man går inn fra siden i stedet for gjennom magen, på nivå over L5/S1.  Det er mindre farlig, da man slipper å røre de store blodårene, men gir det godt resultat smertemessig?

Finne ut hvem som har nytte av det. Det blir stilt strenge kriterier til pasienter som skal være med i en forsøksstudie, men de fleste operasjoner foregår jo utenfor slike studier, og da er det opp til den enkelte kirurg å vurdere pasientene. Hvor strengt de holder seg til retningslinjer og anbefalinger fra produsenten av protesen vil nok variere. Hvis man skal holde seg strengt til retningslinjene fra forsøksstudier og produsent, så får man kanskje ikke hjulpet så mange. Kirurger skal fikse virkelige mennesker med virkelige problemer, ikke statistiske idealkandidater. Det er kanskje ikke så mange som har ren skiveproblematikk, de er i så fall nokså unge.

Pasienter med tilstander som i retningslinjer står oppført som kontraindikasjoner; vil ha og får også skiveproteser. Flere blir operert selv om de har både fasettleddsartrose, radikulopati og totalt nedslitt skive. Noen er også tidligere avstivet i nivå under eller over skiveprotesen. Det er også fornøyde pasienter i denne gruppen.

I bestrebelsene på å finne ut hvor langt man kan strekke denne teknologien, så vil kanskje noen bli skadelidende. Det er ille for den det gjelder, men er ofte en uunngåelig del av enhver ny teknikk eller oppfinnelse. For å lage omelett trengs det egg osv.

I og med at skiveproteser først og fremst tar seg av skivesmerte, og er egnet for de som er relativt unge med skiveproblematikk i flere nivå uten fasettleddsproblematikk er det kanskje ikke noen vidunderkur for det store flertallet av ryggpasienter, sånn som det ser ut nå.
Men en har jo sett en del unge på Ryggforum som ikke har noe særlig degenerasjon men skade kun i en enkel skive, ofte etter ulykker og uhell. For de vil dette kanskje være en fin mulighet igjen. Skiveproteser kan representere et behandlingsalternativ for en gruppe med pasienter som ofte ikke har fått noe tilbud, en gruppe som kan ha store smerter til tross for at en ikke ser så mye galt på bilder.

Forskning og studier jeg har kommet over bidrar ikke til å gi meg et klart bilde av hva man kan forvente seg av resultater, så jeg ser klart nødvendigheten av at Norge setter i gang egne studier på skiveproteser.

Det store spørsmålet er fremdeles; vil den hypotetiske fordelen med skiveproteser; som er å forhindre degenerasjon i nabonivå veie opp for den potensielle langtidsrisikoen ved de; en risiko man ennå ikke vet så mye om når protesen er ment å vare i 40-50 år?

Bare langtidsstudier kan gi svar på det.